Введение
Среди хронических ревматических заболеваний остеоартрит/остеоартроз (ОА) имеет особое значение как наиболее распространенная патология [1]. ОА является источником хронической боли, снижения качества жизни, ухудшения течения коморбидной патологии и связанных с неконтролируемым приемом анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) нежелательных лекарственных реакций [2―4]. В Российской Федерации общая заболеваемость (болезненность) ОА демонстрирует существенный рост за последние годы [5].
Так же как при других ревматических заболеваниях, при ОА в силу комплексного патогенеза и значительной клинической гетерогенности стратегия лечения пациентов должна включать как медикаментозное, так и нелекарственное воздействие, включающее лечебную физкультуру, ортезирование, а также различные физиотерапевтические методики. Аппаратная физиотерапия с применением портативных устройств представляется оптимальной для пациентов с ревматическими заболеваниями в связи с большей доступностью, возможностью использования в амбулаторных условиях. В отношении клинической эффективности обоснованным является применение импульсных магнитных полей (ИМП), поскольку чувствительность к ним биологических тканей достаточно высока при меньшем, по сравнению с большинством других методов физиотерапии, количестве противопоказаний к проведению процедур [6].
Терапия с применением ИМП является достаточно широко изученным методом, хотя до сих пор остаются вопросы о ее месте в лечении ОА.
Так, в систематическом обзоре и мета-анализе 15 исследований с оценкой стандартизованной разницы средних значений (разница между показателем эффективности лечения в группе ИМП и в группе плацебо, разделенная на объединенное стандартное отклонение) у пациентов с ОА описано положительное влияние ИМП на боль, скованность и физическое функционирование. Однако текущие данные ограничиваются краткосрочными эффектами терапии ИМП [7].
В другом метаанализе, включающем 13 исследований с общим участием 914 пациентов с ОА коленных суставов (ОАКС), общее снижение оценки боли отмечено после терапии ИМП (стандартизованная разница средних значений –0,4059; p=0,0091), в то время как улучшение оценки активности болезни не было значимым (стандартизованная разница средних значений –0,4452; p=0,0859). Ограничение анализа плацебо-контролируемыми испытаниями продемонстрировало более высокие стандартизованные средние различия между экспериментальной и контрольной группами, с более низким значением p для боли, а также для оценки активности болезни. Значимых различий не наблюдалось, если рассматривались только исследования, сравнивающие терапию ИМП с альтернативными методами лечения. Авторы заключили, что терапия ИМП эффективно снимает симптомы ОАКС в краткосрочной перспективе,но не превосходит другие методы физиотерапии [8].
настоящего исследования — изучение эффективности и безопасности длительного применения магнитотерапии с помощью портативного аппарата «АЛМАГ+» («Almag Active») при ОАКС.
Материал и методы
Проведено двойное слепое многоцентровое плацебо-контролируемое 55-недельное клиническое испытание «Оценка эффективности и безопасностиаппарата магнитотерапевтического «АЛМАГ+» прилечении остеоартрита коленных суставов» с цельюизучения эффективности и безопасности применения аппарата «АЛМАГ+» в лечении ОАКС и определения целесообразности применения этого аппаратав клинической практике. Набор пациентов в исследование был начат в 2019 г., последние визиты пациентов в рамках исследования проходили во II квартале 2021 г.
Исследование было выполнено в соответствиис требованиями ГОСТ Р ИСО 14155-2-2014 и иныхмеждународных и российских регламентирующихдокументов, действующих в сфере здравоохранения.Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом ГБУЗ МО «Московский областнойнаучно-исследовательский клинический институтим. М.Ф. Владимирского».
Критериями включения в исследование были: возраст от 18 до 75 лет включительно; мужской и женский пол; диагностированный первичный или вторичный ОАКС в соответствии с общепринятыми критериями [9] I―III стадии (по Kellgren―Lawrence [10]) с проявлениями синовита или без них; включение больных вторичным ОАКС на фоне иммуновоспалительных ревматических заболеваний (ИВРЗ) допускалось при условии достижения состояния ремиссии или низкой активности заболевания на фоне стабильной медикаментозной терапии основного заболевания; подписание информированного согласия на участие в исследование.
Критериями исключения из исследования являлись: некомпенсированная артериальная гипертензия 3‑й степени, кризовое течение артериальной гипертензии любой степени; артериальная гипотония (систолическое артериальное давление ниже 100 мм.рт.ст, диастолическое артериальное давление ниже 65 мм рт.ст.); нарушения сердечного ритма по типу фибрилляции предсердий, трепетания предсердий, пароксизмальной наджелудочковой и желудочковой тахикардии, желудочковой экстрасистолии 4―5 градаций по Лауну―Вольфу―Райяну; нарушения внутрисердечной проводимости по типу синдрома слабости синусового узла и A―V-блокады 3‑й степени; аневризма аорты; хроническая сердечная недостаточность III―IV функционального класса (ФК) по NYHA;стенокардия напряжения III―IV ФК; острая и подострая стадия инфаркта миокарда; любые заболевания и патологические состояния, сопровождающиеся нарушением гемостаза по типу гипокоагуляции; прием антикоагулянтов (кроме гепарина и его производных в среднетерапевтических дозах); ревматоидный артрит 3-й степени активности и прочие системные ревматические заболевания высокой степени активности; острая подагрическая атака; гнойно-воспалительные процессы любой локализации; гипертермия свыше 37,2 °C любой этиологии; возраст моложе 18 лети старше 74 лет; беременность; наличие имплантированного электрокардиостимулятора, а также любых имплантатов и несъемных металлоконструкций, выполненных из металлов с высокой магнитной проницаемостью; ОА IV рентгенологической стадии по Kellgren―Lawrence [10]; внутрисуставное введение глюкокортикостероидов, протезов синовиальной жидкости и PRP за 3 мес и менее до момента включения в исследование, а также в течение всего времени участия в исследовании; проведение физиотерапевтических процедур на область коленных суставов (КС) (электротерапия, ударно-волновая терапия, теплолечение,водолечение, пелоидотерапия) за 3 мес и менее до момента включения в исследование, а также в течение всего времени участия в исследовании.
В рамках исследования допускалось применение следующей сопутствующей терапии:
- прием препаратов системного действия для лечения основного заболевания (НПВП, глюкокортикостероиды, анальгетики разных групп, препараты группы БПВП (базисные противовоспалительные препараты, болезнь-модифицирующие антиревматические препараты), включая генноинженерные биологические препараты (ГИБП), препараты группы SYSADOA (симптоматические медленно действующие лекарственные средства против ОА), ГИБП из группы моноклональных антител и др., таргетные синтетические препараты из группы ингибиторов янус-киназ и др., ингибиторы ксантиноксидазы, урикозуретики, антибактериальные препараты);
- местные формы (мази, гели) НПВП;
- активная и пассивная кинезитерапия (лечебная гимнастика, механотерапия, тракционная терапия, мануальная терапия, массаж, тейпирование);
- прием препаратов для лечения сопутствующих заболеваний;
- использование ортезов и вспомогательных средств опоры и передвижения, уменьшающих нагрузку на сустав.
Сопутствующая терапия должна была назначаться не менее чем за 8 нед до включения больного в исследование и проводиться в стабильных дозировках на протяжении всего исследования (55 нед).
Все субъекты настоящего исследования рандомизированно были разделены на две группы с приблизительно равным числом участников: 1-ю группу (контрольная плацебо-группа), в которой проводили воздействие плацебо-аппаратами, внешне идентичным аппарату «АЛМАГ+», но не генерирующих магнитного поля во включенном состоянии; 2‑ю группу (основная группа), в которой проводили воздействие с помощью функционирующих аппаратов «АЛМАГ+». Рандомизация проводилась централизованно спонсором, врачи-исследователи и пациенты не знали,плацебо- или активный аппарат назначался в конкретном случае. Маскирование плацебо-аппаратов обеспечивалось недоступностью информации о технических параметрах аппарата и их принадлежности к плацебо- или основной группе для исследователей и субъектов исследования при визуальной идентичности аппаратов.
Аппарат «АЛМАГ+» (производитель АО «Елатомский приборный завод») относится к изделиям медицинской техники и включен в номенклатуру разрешенных для применения в медицинской практике физиотерапевтических аппаратов (регистрационное удостоверение № РЗН 2017/6194 от 08.09.17; номер версии программного обеспечения ГИКС.21-0101; регистрационный номер декларации о соответствии ЕАЭС №RU Д-RU.МО10.В.01328). Аппарат предназначен для физиотерапевтического лечения и проведения восстановительно-реабилитационных мероприятий с помощью низкочастотного низкоинтенсивного бегущего и неподвижного импульсного магнитного поля в условиях лечебных, лечебно-профилактических учреждений, а также в домашних условиях по рекомендации врача.
Аппарат соответствует требованиям ГОСТ Р 50444,настоящих технических условий и комплекту конструкторской документации ГИКС.941519.114. Аппарат состоит из блока управления (генератор импульсов тока) и излучателя, представляющего собой четыре связанные между собой катушки-индукторы, используемые для воздействия на отдельные части тела. Аппарат обеспечивает возможность формирования импульсных магнитных полей в трех режимах воздействия.
Аппарат «АЛМАГ+» был использован для проведения трех курсов лечения пациентов с ОАКС с интервалом в 3 мес в амбулаторных условиях. Каждый курс лечения составлял 20 календарных дней. Процедуры проводили в соответствии с методиками воздействия,требованиями безопасности и электромагнитной совместимости, указанными в руководстве по эксплуатации аппарата. Поскольку аппарат «АЛМАГ+» не относится к классу высокотехнологичных медицинских изделий и проведение процедур с его использование мне требует специальных навыков и специальной подготовки, аппарат был выдан на руки пациенту после обучения его применению медицинским персоналом,принимающим участие в исследовании.
В ходе настоящего исследования пациентам были проведены 3 курса воздействия аппаратом «АЛМАГ+»или плацебо-аппаратом:
- 18 процедур со 2‑й по 4-ю неделю исследования;
- 18 процедур с 18‑й по 20-ю неделю исследования;
- 18 процедур с 34‑й по 36-ю неделю исследования.
Процедуры в течение курса осуществляли 1 разв день, с перерывом в 1 день после 6 и 12 процедур в соответствии с инструкцией по применению.
Схема проведения процедур приведена в предыдущей публикации [2].
Оценку выраженности болевого болевого синдрома в движении и в покое выполняли с помощью100-мм визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) на следующих контрольных точках:
- «исходно»,
- «неделя 5» (после проведения 1-го курса терапии с помощью аппарата «АЛМАГ+»),
- «неделя 17»,
- «неделя 21» (после проведения 2-го курса с помощью аппарата «АЛМАГ+»),
- «неделя 33»,
- «неделя 37» (после проведения3-го курса терапии с помощью аппарата «АЛМАГ+»),
- «неделя 55» (финальный визит).
Оценка комплексных показателей тяжести ОА включала: общий счет по индексу Western Ontario and McMaster UniversitiesOsteoarthritis Index (WOMAC) [11, 12], индекс Лекена [13]), показатели по шкале оценки качества жизни(EQ5D)[14], госпитальной шкале тревоги и депрессии(HADS) [15], изменение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивного белка (СРБ). Ультразвуковое исследование (УЗИ) КС проводили исходно, далее на контрольных точках: «неделя 21», «неделя55». Определение рентгенологической стадии ОАКСпо Kellgren―Lawrence, магниторезонансную томографию (МРТ) КС с определением оценки по шкале WORMS (Whole ORgan Magnetic resonance Score)[16] выполняли исходно и на 55‑й неделе.
В качестве основной (первичная) конечной точки исследования было принято снижение в основной группе по сравнению с контрольной группойвыраженности боли в КС в покое и при движенияхпо итоговой оценке, проведенной пациентом по 100мм ВАШ на этапе завершения наблюдения.
Дополнительными (вторичные) конечными точками являлись: достоверное снижение к последнему визиту в рамках исследования суммарного индекса WOMAC, индекса Лекена, объема пассивных движений в КС, сокращение частоты обострений ОАКС;улучшение качества жизни пациентов, уменьшение признаков прогрессирования патологических структурных изменений хряща и кости КС в течение года по данным инструментальных методов исследования (рентгенографии КС в двух проекциях, УЗИ КС,МРТ КС); снижение частоты серьезных неблагоприятных реакций в результате воздействия аппарата.
Согласно утвержденному протоколу, всего в исследование были включены 77 больных (среднийвозраст 52,73±12,97 года) из двух исследовательскихцентров: 32 (41,6%) мужчины, 45 (58,4%) женщин.В 1‑ю группу вошли 40 (52%) больных, получающихплацебо-процедуры; во 2-ю группу — 37 (48%) пациентов, получающих активные процедуры.
Характеристики пациентов в целом по группеи в сравнительном аспекте в 1‑й и 2‑й группах представлены в табл. 1―3.
Среди пациентов, включенных в исследование, первичный гонартроз имел 41 (52%) больной; вторичный гонартроз при ИВРЗ был диагностирован у 36 (46,8%) пациентов, в том числе анкилозирующий спондилит —у 15, болезнь Шегрена — у 1, псориатический артрит —у 2, ревматоидный артрит — у 16, системная красная волчанка — у 1; системная слеродермия — у 1.
В целом обе группы были сопоставимы по всем параметрам. Частота курения была выше во 2‑й группе, но статистические различия были не значимы.
Уровень боли при движениях и в покое был более 40 мм по ВАШ, что означает наличие потребности в анальгетиках. Отмечалось незначительное повышение СОЭ и СРБ, которое объясняется присутствием значительной доли пациентов с вторичнымгонартрозом на фоне ИВРЗ. Обращает на себя внимание значимое истончение хряща КС по данным УЗИ у большинства пациентов при исходном визите.
По данным инструментальных исследований также между группами исходно не было зарегистрировано значимых различий.Статистический анализ. Анализ данных проводили с применением статистического пакета IBM SPSS2.0. Числовые переменные представлены в формате M±SD (среднее значение ± стандартное квадратичное отклонение). Значимость различий между группами определяли для порядковых переменных с помощью теста χ2/ точного теста Фишера, для непрерывных переменных — с помощью Т-теста Стъюдента при нормальном распределении, в случаях большой величины SD использовали непараметрические тесты Манна―Уитни для независимых переменных и Вилкоксона для связанных переменных. Уровень статистической значимости принимали в размере 0,05 (5%вероятность ошибки).
Результаты
Результаты оценки динамики болевого синдрома представлены в табл. 4, 5.
В обеих группах, начиная с 5‑й недели наблюдения, отмечена значимая положительная динамика уровня боли при движении по ВАШ по сравнению с исходным уровнем (p<0,01 на всех точках наблюдения по критерию Вилкоксона), значимых различий между значениями по ВАШ между группами не установлено. Это можно объяснить выраженным плацебо-эффектом, часто наблюдаемым при ОА.
В обеих группах, начиная с 5‑й недели наблюдения,выявлена значимая положительная динамика уровня боли в покое по ВАШ по сравнению с исходным уровнем (p<0,01 на всех точках наблюдения по критерию Вилкоксона), кроме точки «неделя 21», на которой динамика была значимой в 1‑й группе (p<0,001) и незначимой (p=0,294) во 2‑й группе (активные аппараты).
В отношении боли в покое во 2‑й группе, начиная с 21‑й недели (после окончания 2-го курса лечения с применением аппарата «АЛМАГ+»), была зафиксирована существенно более выраженная, в сравнении с 1‑й группой, положительная динамика. Динамика боли в покое была статистически значимо более благоприятной, чем в 1‑й группе, на 21‑й и 55‑й неделях наблюдения.
Другие показатели в динамике представлены в табл. 6―9.
Получены статистически значимые различия между 1‑й и 2‑й группами в отношении суммарного балла по WOMAC, который был ниже во 2‑й группе(активные аппараты) к контрольным точкам «неделя 21» и «неделя 55».
В динамике по сравнению с исходными значениями отмечены следующие значимые результаты:
- статистически значимое снижение (положительная динамика) общего счета WOMAC к 21‑й неделе наблюдения во 2‑й группе (p=0,016);
- статистически значимое повышение (отрицательная динамика) общего счета WOMAC в 1‑й группе к 21‑й (p=0,011) и 55‑й (p<0,001) неделям наблюдения;
- отрицательная динамика толщины суставного хряща по данным УЗИ КС в 1‑й группе к 21‑й(p=0,002) и 55‑й (p=0,002) неделям, во 2‑й группе такая отрицательная динамика отсутствовала(p=0,052 и p=0,782 соответственно);
- положительная динамика по индексу Лекена в 1‑й (p=0,032) и 2‑й (p=0,003) группах к 21‑й неделе;
- положительная динамика по шкале EQ5D в 1‑й(p<0,001) и 2‑й (p=0,001) группах к 55‑й неделе;
- положительная динамика по шкале HADS в 1‑й группе к 21‑й (p=0,014) и 55‑й (p=0,049)неделям, во 2‑й группе (p=0,045) к 21‑й неделе;
- положительная динамика оценки КС при помощи МРТ по шкале WORMS в 1‑й (p=0,029) и 2‑й(p=0,004) группах к 55‑й неделе;
- снижение СОЭ к контрольным точкам«неделя 21» и «неделя 55» в 1‑й группе (p=0,002и p=0,001 соответственно) и 2‑й группе (p=0,016 и p<0,001 соответственно);
- значимое снижение СРБ к 55‑й неделе во 2‑й группе (p=0,022) при отсутствии значимой динамики СРБ в 1‑й группе к контрольным точкам «неделя 21» и «неделя 55» (p=0,196 и p<0,29 соответственно).
Объем движений в КС значимо не менялся в обеих группах.
Были рассчитаны средние изменения индекса WOMAC (ΔWOMAC) как разность между исходным значением индекса WOMAC и значением этого индекса к 21‑й неделе по формуле:
ΔWOMAC = WOMAC (исходно) − WOMAC к неделе 21 (или к неделе 55).
Как видно из табл. 7, в 1‑й группе на контрольных точках «неделя 21» и «неделя 55» наблюдались отрицательные значения ΔWOMAC (т.е. средние значения индекса WOMAC выросли), в то время как во 2‑й группе на этих контрольных точках происходило снижение средних значений WOMAC, различия между группами оказались высоко статистически значимы.Аналогичным образом рассчитывали показатель«Δ толщины хряща» (по данным УЗИ): Δ толщины хряща = толщина хряща (исходно) −толщина хряща к неделе 21 (или к неделе 55). Как видно из табл. 8, что в 1‑й группе на контрольных точках «неделя 21» и «неделя 55» наблюдались более высокие положительные значения Δ толщины хряща (т.е. средние значения толщины хряща по УЗИ уменьшились), в то время как во 2‑й группе на этих контрольных точках снижение средних значений толщины хряща были меньше, различия между группами статистически значимы на контрольной точке «неделя 55».
Таким образом, несмотря на ярко выраженный эффект плацебо, группа активного лечения(2-я группа) продемонстрировала положительную динамику общего счета WOMAC и отсутствие отрицательной динамики толщины суставного хряща по данным УЗИ КС, а также снижение уровня СРБ по сравнению с контрольной группой (1-ягруппа). Необходимо отметить, что снижение СРБ,так же как и наблюдавшееся в обеих группах снижение СОЭ (хотя и в пределах лабораторной нормы), в большей степени может быть объяснено динамикой воспалительного процесса на фоне базисной терапии у больных с вторичным гонартрозом на фоне ИВРЗ. С другой стороны, снижение СРБ было статистически значимым только во 2‑й группе (активной терапии), что подчеркивает наличие противовоспалительной активности при применении «АЛМАГ+».
Рентгенологическая стадия по Kellgren―Lowrance у пациентов за период наблюдения 55 нед не изменилась, что представляет собой вполне предсказуемый результат, поскольку период наблюдения был недостаточным.
По данным УЗИ в динамике в обеих группах число пациентов с синовитом снизилось значимо к 21‑й и55‑й неделям: в 1‑й группе с 55% до 45 и до 35% соответственно (p<0,001 в обоих случаях), во 2‑й группе с 37,8% до 35,1 и до 29,7% соответственно (p<0,001в обоих случаях).
Число пациентов с определяемыми по УЗИ остеофитами также уменьшилось в 1‑й и 2‑й группах с 14 (35,0%) и 11 (29,7%) исходно до 9 (22,5%) и 9 (24,3%)соответственно (p<0,001 во всех случаях). Необходимо отметить, что определение остеофитов с помощью УЗИ не является основным методом выявления этого симптома, из всех методов визуализации наиболее надежным в этом отношении являются рентгенологические методы; в представленном случае рентгенологическая картина в динамике существенно не изменилась.
Нежелательных реакций, связанных с применением аппарата «АЛМАГ+», по мнению лечащего врача, за период исследования не зафиксировано. Обострений ИВРЗ, связанных с применением аппарата «АЛМАГ+», по мнению лечащего врача, также не зафиксировано.
Обсуждение
Результаты настоящего исследования магнитотерапии от аппарата «АЛМАГ+» при ОАКС подтверждают эффективность метода, применяемого в комплексной терапии при этом заболевании.
Исследование достигло одной из первичных конечных точек — значимого снижения выраженности боли в покое по ВАШ в группе активной магнитотерапии (2-я группа) по сравнению с контролем (1-ягруппа). Различия между группами по интенсивности боли при движениях были не значимы в связи с выраженным плацебо-эффектом (боль при движениях достоверно уменьшилась в обеих группах), что достаточно часто наблюдалось в клинических испытаниях лекарственных препаратов при ОА [17].
Были достигнуты вторичные конечные точки(статистически значимое преимущество активной магнитотерапии над плацебо-процедурами) в отношении общего счета WOMAC и динамики толщины суставного хряща по данным УЗИ (наблюдались ухудшение в контрольной группе и стабилизация в группе активной терапии).
Положительная динамика выявлена в отношении индекса Лекена, качества жизни по шкале EQ5D,тревожности по шкале HADS, СОЭ, СРБ, шкалы WORMS, однако различия между группами не были значимыми.
Позитивные результаты настоящего исследования в отношении болевого синдрома и индекса WOMAC перекликаются с результатами исследования КОСМО [18], где также было достигнуто снижение в отношении шкалы боли WOMAC и выраженности болив покое. Однако, в отличие от настоящего исследования, период наблюдения в исследовании КОСМО составил лишь 14 дней.
Важным представляется результат исследования в отношении толщины суставного хряща, который свидетельствует о структурно-модифицирующем действии ИМП. Действительно, исходя из механизма действия ИМП, который включает позитивное влияние на целый ряд ключевых сигнальных путей, участвующих в патогенезе ОА, можно рассчитывать на такой эффект [19]. Применение ИМП способно стимулировать функцию хондроцитов и оказывать защитное воздействие на катаболическую среду, влияя на микроархитектуру субхондральной губчатой кости, предотвращая потерю субхондральной кости и в конечном итоге блокируя прогрессирование ОА [20]. Результаты ряда последних российских исследований показывают клинически значимую эффективность магнитотерапии в разных вариантах [21, 22]. Данные настоящего исследования подтверждают наличие хондропротективного эффекта у аппаратной терапии с применением ИМП.
Заключение
1. Применение магнитотерапии от аппарата «АЛМАГ+» в слепом плацебо-контролируемом рандомизированном исследовании при первичном и вторичном ОАКС с наблюдением в течение 55 нед привело к статистически значимому более выраженному снижению по сравнению с контрольной группой:
- уровня боли в покое по 100-мм ВАШ к контрольным точкам «неделя 21» и «неделя 55»;
- общего индекса WOMAC к контрольным точкам«неделя 21» и «неделя 55»;
- снижению уровня СРБ к контрольной точке «неделя 55».
2. В группе пациентов, получавших активную магнитотерапию от аппарата «АЛМАГ+», наблюдалось статистически значимо меньшее прогрессирование уменьшения толщины суставного хряща к контрольной точке «неделя 55».
Эти результаты свидетельствуют о структурно модифицирующем эффекте ИМП от аппарата «АЛМАГ+» в отношении суставного хряща при ОАКС
3. Нежелательных реакций, связанных с применением аппарата «АЛМАГ+», по мнению лечащего врача, за период исследования не зафиксировано.
4. Обострений ИВРЗ, связанных с применением аппарата «АЛМАГ+», по мнению лечащего врача, также не зафиксировано.
5. Результаты настоящего двойного слепого многоцентрового плацебо-контролируемого 55-недельного клинического испытания подтверждают целесообразность включения ИМП с помощью аппарата«АЛМАГ+» в комплекс лечения первичного и вторичного ОАКС.
Исследование «Оценка эффективности и безопасности аппарата магнитотерапевтического «АЛМАГ+»при лечении остеоартрита коленных суставов» проводится при спонсорской поддержке АО «Елатомский приборный завод».
Участие авторов: концепция исследования, разработка протокола исследования, координация исследования, статистическая обработка, написание и редактирование текста статьи — Д.Е. Каратеев; координация исследования, набор клинического материала,работа с базой данных — А.В. Макевнина; разработка протокола исследования, редактирование текста статьи — Е.Л. Лучихина; набор клинического материала,работа с базой данных — Р.А. Бодрова, А.Р. Тангиева.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
