Мигрень – это первичная головная боль, имеющая генетическую природу и значительно снижающая трудоспособность пациентов. Мигрень является распространенным неврологическим заболеванием, которым страдает 14,5% населения(≈1 млрд человек во всем мире), преимущественно женщины [1]. Согласно исследованию глобального бремени болезней 2016 г., мигрень служит второй по значимости причиной снижения работоспособности и приводит к нетрудоспособности чаще, чем все другие неврологические расстройства, вместе взятые [2].
Диагноз основан на клинических критериях,предусмотренных Международной классификацией расстройств головной боли, 3-е издание (МКГБ-3,2018 г.) [3]. Общими клиническими признаками, указывающими на мигрень, являются повторяющиеся приступы головной боли, интенсивность боли от умеренной до сильной, продолжительность от 4 до 72 часов [3]. Диагноз мигрени следует рассматривать, если при типичном приступе головная боль характеризуется как односторонняя, пульсирующая и усиливается при физической нагрузке. Общими сопутствующими симптомами являются тошнота, рвота, светобоязнь и фонофобия. У части пациентов головной боли предшествует аура, которая проявляется обратимыми очаговыми неврологическими симптомами, обычно включающими зрительные или сенсорные нарушения.
В настоящее время широко распространено мнение, что кортикальная распространяющаяся депрессия служит электрофизиологическим механизмом ауры при мигрени. Кортикальная распространяющаяся депрессия может возникнуть как общий патофизиологический механизм, вызывающий боль и локальные вегетативные изменения, а также гемодинамические паттерны [4].Установлена связь между локализацией головной боли и развитием ауры путем индуцированной активации и сенсибилизации нейропептид содержащих периферических ноцицепторов тройничного нерва [5].
Последние годы в лечении мигрени помимо лекарственных средств применяются различные немедикаментозные методы, которые в сочетании с правильным купированием приступов дают позитивные результаты.В ряду различных вариантов нелекарственного лечения мигрени достойное место заняла магнитотерапия. Существуют фундаментальные предпосылки к применению пульсового электромагнитного поля низких частот:изменение кальциевого гомеостаза и биодоступность NO, которые связаны с регуляцией внутриклеточных процессов, в том числе с регуляцией сосудистого тонуса и функционирования потенциал-зависимых каналов [6]. Применение магнитотерапии в качестве профилактического курса лечения мигрени возможно как в виде монотерапии, так и в сочетании с одним из вариантов профилактической медикаментозной терапии в случаях тяжелого течения мигрени.
Исследования результатов лечения мигрени с использованием аппаратов для магнитотерапии в клинической практике показали безопасность и эффективность данного метода [7]. По данным авторовнаучных публикаций, транскраниальная магнитотерапия снижает возбудимость коры головного мозга,уменьшает распространяющуюся корковую депрессию,которая является одним из механизмов развития приступов мигрени [8]. Использование магнитотерапии при мигрени изучали в разных странах: анализировали влияние на течение мигрени с аурой, мигрени безауры и хронической мигрени. Одним из результатовстала рекомендация по использованию магнитотерапии в комплексном лечении мигрени наравне с препаратами для купирования приступов и профилактической терапии [9]. Магнитотерапию проводят как длякупирования приступов мигрени, так и в виде курсовс целью уменьшения интенсивности и количества атаккак мигрени с аурой [10], так и мигрени без ауры [11].В исследовании по рефрактерной мигрени показано уменьшение количества не только дней с головнойболью, но и применяемых для купирования приступовпрепаратов, а также числа дней отсутствия на работев связи с приступами мигрени в течение 4–8 месяцевпосле курса магнитотерапии [12]. Магнитотерапия вошла в рекомендации по физической и реабилитационной медицине при лечении мигрени [13].
В последние десятилетия важной проблемой становится лекарственно-индуцированная головная боль,которая наиболее часто осложняет течение эпизодической и хронической мигрени [14]. При развитии головной боли, обусловленной злоупотреблением лекарственными средствами для купирования приступов мигрени,пациент принимает ≥ 10 дней в месяц на протяжении 3 месяцев комбинированные анальгетики или триптаны либо ≥ 15 дней в месяц нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) [14]. Развитие лекарственной зависимости при частых приступах мигрени происходит не одномоментно, а постепенно. Сначала пациент принимает по одной таблетке препарата для купирования приступов (чаще всего комбинированного анальгетика)1–2 раза в неделю, затем ему перестает помогать прием одной таблетки, и пациент увеличивает количество препарата на один приступ; с увеличением количества таблеток происходит и увеличение количества дней с головной болью и т.д. Таким образом, незаметно для самого себя пациент уже не может прожить без практически ежедневного приема лекарственных препаратов для купирования приступов. Лекарственно-индуцированная головная боль – это проблема не только пациента, но и его семьи,здравоохранения в целом, так как пациент многократно посещает медицинские учреждения с целью вылечить головную боль. Проводится большое количество ненужных и дорогостоящих обследований: магнитно-резонансная томография головного мозга и шейного отдела позвоночника, магнитно-резонансная ангиография сосудов головы и шейного отдела позвоночника, дуплексное сканирование брахиоцефального дерева, венография и др. Пациент получает большой объем различных процедур, направленных на лечение выявленных дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника, что не приводит к уменьшению количества приступов мигрени. Таким образом, профилактика лекарственной зависимости при лечении мигрени является очень важной задачей, решение которой позволяет повысить качество жизни пациентов с частыми приступами мигрени и сократить количество случаев неадекватного обследования и лечения.
Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности магнитотерапии в комплексном лечении мигрени.Задачами исследования было оценить влияние аппаратной магнитотерапии:
- на снижение частоты приступов мигрени;
- на уменьшение интенсивности приступов мигрени;
- выраженность тревоги и депрессии;
- уменьшение потребности в приеме лекарственных препаратов, в том числе анальгетиков;
- повышение качества жизни пациентов с мигренью.
Материал и методы
Мультицентровое двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование эффективности и безопасности применения магнитотерапиидля профилактического лечения частых приступов эпизодической мигрени проводили в пяти центрах по диагностике и лечению головной боли, расположенныхв Уфе, Санкт-Петербурге, Калининграде, Нижнем Новгороде и Пензенской области, в течение 2021–2022 гг. В исследование включали пациентов с эпизодической мигренью, под которой, согласно критериям диагностикиМКГБ-3 [3], понимают соответствие характеристик головной боли пациентов критериям диагностики мигренис частотой приступов до 14 в месяц. Пациентов отбиралииз числа обратившихся с жалобами на головную больв центры и кабинеты по лечению головной боли. Всеучастники исследования страдали мигренью без ауры,диагноз мигрени без ауры ставили согласно критериямМКГБ-3. Проведение исследования одобрено локальнымэтическим комитетом на базе организатора исследования – ОЧУ ДПО «Институт междисциплинарной медицины» (лицензия № 040112 от 10.06.2019), выписка № 59от 20.04.2022. Каждый участник до проведения рандомизации и включения в исследование подписал информированное согласие.
Критерии включения субъектов в исследование:
- пациенты женского или мужского пола;
- возраст от 18 до 55 лет включительно;
- наличие ранее установленного диагноза «эпизодическая мигрень» с частотой приступов мигрени не более 14 в месяц;
- базисная медикаментозная противомигринозная терапия, проводимая без смены препаратов не менее полугода до момента включения в исследование;
- отсутствие применения других методов немедикаментозного лечения мигрени (физиотерапия,психотерапия, акупунктура и проч.) в период участия в исследовании.Критерии исключения субъектов из исследования:
- наличие в анамнезе (без учета давности) острых нарушений мозгового кровообращения, воспалительных заболеваний головного мозга, черепно-мозговых травм, доброкачественных и злокачественных новообразований головного мозга, сосудистой патологии головного мозга, психических заболеваний(за исключением тревожно-депрессивных и невротических расстройств, нарушений сна);
- установленный ранее диагноз «хроническая мигрень»;
- смена одного и более препаратов базисной терапии за 3 месяца и менее до включения в исследование;
- наличие противопоказаний к применению магнитотерапии: злокачественные новообразования; гемодинамически значимые нарушения сердечного ритма и/или внутрисердечной проводимости (в том числе фибрилляция предсердий, пароксизмальная тахикардия, желудочковая экстрасистолия 4–5-й градации, атриовентрикулярная блокада 2–3-й степени); внутримозговые кровоизлияния любой этиологии; эпилепсия;наличие искусственного водителя ритма сердца; аневризма сердца, аорты и крупных сосудов;неконтролируемая артериальная гипертония3-й степени, IIБ–III стадии, со склонностью к кризовому течению; выраженная артериальная гипотония (систолическое артериальное давление(АД) < 90 мм рт. ст., диастолическое АД < 60 мм. рт. ст.); дыхательная недостаточность; острые инфекционно-воспалительные заболевания и лихорадка любой этиологии, гнойно-воспалительные процессы в области головы; активный туберкулезный процесс; алкогольное и наркотическое опьянение, психомоторное возбуждение; заболевания и состояния, сопровождающиеся гипокоагуляцией, а также кровотечения любого генеза и локализации; тиреотоксикоз; беременность.
В исследование было включено 93 пациента с эпизодической мигренью без ауры, из них 51 пациент вошел в основную группу (43 женщины и 8 мужчин, средний возраст – 39,61 года), 42 пациента составили группу контроля (35 женщин и 7 мужчин, средний возраст –41,33 года). Группы были сопоставимы по полу, возрасту и индексу массы тела (ИМТ) (табл. 1, 2).
Пациенты обеих групп применяли НПВП (ибупрофен, диклофенак) для лечения легких приступов мигрени препараты из группы триптанов (суматриптан, элетриптан, золмитриптан) для купирования средних и сильных приступов мигрени. В основной группе в дополнение к медикаментозному лечению назначалась магнитотерапия. Использовали аппарат магнитотерапевтический «АЛМАГ-03» («ДИАМАГ») по ГИКС.941519.106 ТУ, относящийся к изделиям медицинской техники и предназначенный для физиотерапевтического лечения низкочастотным низкоинтенсивным переменным импульсным магнитным полем таких заболеваний, как мигрень и хроническая головная боль, в условиях медицинских учреждений, а также в домашних условиях по рекомендации врача. Аппарат имеет свидетельство о государственной регистрации в качестве медицинского изделия (регистрационное удостоверение на медицинское изделие от № ФСР 2012/13599 от 08.06.2017, выданное Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения; декларация о соответствии Евразийского экономического союза от 22.09.2017, регистрационный номер EAЭС RU Д-RU.МО10.В.01424). «АЛМАГ-03» относится к изделиям медицинской техники и включены номенклатуру разрешенных для применения в медицинской практике физиотерапевтических аппаратов.Производитель – АО «Елатомский приборный завод» (Россия). В контрольной группе в качестве плацебо использовали измененные аппараты, которые полностью соответствовали обычным аппаратам, но не продуцировали магнитного поля.
Рандомизацию субъектов на группы проводили в день включения в исследование путем случайного выбора пациентом конверта, содержащего информацию о серийном номере и виде аппарата (действующий аппарат или аппарат-плацебо). По результатам рандомизации проведена регистрация в исследование с присвоением каждому пациенту индивидуального идентификационного номера участника исследования.
Основные этапы исследования представлены на рис. 1. Методология исследования предусматривала:
- включение в исследование, проведение первичного обследования (врачебный осмотр, опрос,анкетирование), пробной процедуры и обучения правилам работы с аппаратом;
- выдачу аппаратов магнитотерапии (основная группа) и плацебо-аппарата (контрольная группа);
- три курса лечения общим сроком 3 месяца. Первый курс: процедуры воздействия по методике№ 1 – 14 дней, наблюдение ≥ 14 дней, контрольный визит. Второй курс: процедуры воздействия по методике № 2 – 10 дней, наблюдение ≥ 14 дней,контрольный визит. Третий курс: процедуры воздействия по методике № 2 – 10 дней, наблюдение≥ 14 дней, контрольный визит. Продолжительность наблюдения определялась длительностью менструального цикла у женщин с учетом того,что магнитотерапия не может проводиться вовремя менструации;
- три контрольных врачебных осмотра с анализом дневников самоконтроля;
- по завершении трех курсов – осмотр, опрос и анкетирование для оценки результатов лечения;
- завершающий визит через 3 месяца после контрольного визита.
В таблице 3 и на рис. 2 представлены подробная программа исследования, использованные методики воздействия магнитного поля и схема наложения электродов при проведении сеансов магнитотерапии.
Среди участников исследования преобладали пациенты со средней и сильной интенсивностью головной боли во время приступов мигрени (табл. 4). Продолжительность участия каждого пациента в исследовании составила 23–25 недель (с учетом периода проспективного наблюдения 13–14 недель). Анализ количества приступов мигрени в месяц, интенсивности головной боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), наличия сопутствующей симптоматики в виде тошноты, фото- и фонофобии, применения препаратов для купирования приступов проводили с использованием дневника головной боли, апробированного в совместном европейском исследовании, в котором принимали участие четыре российских центра по лечению головной боли [15]. Деление на группы произведено в соответствии с рекомендациями [16, 17].
Дневник головной боли позволяет оценить не только количество приступов мигрени, но и ее характеристики, в том числе интенсивность, количество и вид лекарственных средств, применяемых для купирования приступа, а также их эффективность. Пациенты основной и контрольной групп вели дневник головной болина протяжении всего исследования. Частота головной боли, ее интенсивность и продолжительность не всегда коррелируют с уровнем снижения трудоспособности.По этой причине многие эксперты рекомендуют оценивать снижение трудоспособности и последствия, связанные с головной болью. Оценка воздействия головной боли на трудоспособность пациентов выполнена с помощью опросника Headache Impact Test 6 (HIT-6) [18].Анкета позволяет оценить не только снижение работоспособности на рабочем месте, но и уменьшение активности при выполнении домашних дел, повышенную утомляемость, необходимость постельного режима вовремя приступа мигрени, а также снижение внимания из-за приступов головной боли [19]. Оценку выраженности тревоги и депрессии проводили с использованием Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS) [20]. В процессе исследования также анализировали дополнительные параметры состояния здоровья пациентов:АД, частоту и ритмичность пульса, температуру тела,неврологический статус, возникновение нежелательных реакций на магнитотерапию.
Статистическую обработку проводили в среде R(R Core Team, 2021) с использованием стандартных функций и дополнительных пакетов coin rstatix ( https://rpkgs.datanovia.com/rstatix/) [21]. Для построения графиков и диаграмм использовались пакеты ggplot2 [22], ggpubr ( https://rpkgs.datanovia.com/ggpubr/) и ggalt ( https://github.com/hrbrmstr/ggalt). Учитывая, что распределение в выборке по анализируемым параметрам отклонялось от нормального, для анализа межгрупповых различий использовали непараметрический критерий Манна–Уитни, для анализа повторных измерений – парный критерий Уилкоксона. Для коррекции множественного сравнения применяли поправку Холма–Бонферрони.
Результаты
Для оценки результатов исследования проведен анализ изменения интенсивности болевого синдрома во время приступа мигрени по ВАШ от 0 до 100 баллов до и по окончании комплексного курса лечения. В группе пациентов, получавших магнитотерапию, интенсивность болевого синдрома снизилась с 72,16 ± 13,76 до 48,63 ± 20,4 балла по ВАШ, в контрольной группе –с 72,86 ± 10,19 до 67,86 ± 13,53 балла (табл. 5).
По итогам анализа изменения интенсивности головной боли по ВАШ в основной и контрольной группах можно сделать следующие выводы: статистически значимое изменение показателя наблюдалось только в основной группе между первым, вторым и третьим визитами(рис. 3). Между третьим, четвертым и пятым визитами параметр менялся незначительно, что свидетельствует о сохранении эффекта лечения. В контрольной группе показатель изменялся незначимо на всех визитах. К пятому визиту среднее снижение интенсивности болевого синдрома в основной группе составило 33,1% по сравнению с 8,5% в контрольной. Различия по значению показателя между группами терапии стали статистически значимыми со второго визита, что отражает быстрое наступление эффекта магнитотерапии. Динамика улучшения между первым и пятым визитами статистически значимо только в основной группе.
Важным результатом магнитотерапии стало уменьшение количества приступов мигрени в месяц. До начала исследования среднее число приступов мигрени в месяц было одинаковым – 7,71 в основной группе и 7,55 – в контрольной (табл. 6). По результатам лечения отмечено большое различие в группах: в основной группе среднее количество приступов месяц сократилось с 7,71 исходно до 4,34 на последнем визите, в контрольной группе улучшения не произошло – 7,55 и 7,52 приступа в месяц соответственно (табл. 7).
На диаграммах, представленных на рис. 4, можно проследить различия в изменении количества приступов в основной и контрольной группах в начале и по окончании исследования. Статистически значимое снижение количества приступов наблюдалось только в основной группе между первым, вторым, третьим и четвертым визитами. В контрольной группе количество приступов практически не менялось на всех визитах.Среднее снижение к пятому визиту в основной группе составило 44,2%, в контрольной – 0,3%. Различия по количеству приступов между группами терапии становились статистически значимыми со второго визита. Динамика параметра статистически значимо различалась между группами на всех визитах. В основной группе динамика улучшений возрастала к четвертому визиту.К пятому визиту динамика ослабевала в обеих группах,но в контрольной группе наблюдался рост количества приступов относительно четвертого визита.
При проведении исследования большое внимание было уделено анализу применения пациентами обеих групп различных препаратов для купирования приступов: НПВП и триптанов. Так как набор пациентов в исследование осуществлялся в специализированных центрах и кабинетах головной боли, они были информированы, что в стандарты лечения мигрени входят НПВП и триптаны [23] и что комбинированные анальгетики занимают первое место среди причин появления лекарственно-индуцированной головной боли, поэтому пациенты не применяли данную группу лекарственных средств. В результате лечения произошло значительное снижение количества используемых препаратов для купирования мигрени – как НПВП (рис. 5 А), так и триптанов (рис. 5 Б).
Статистически значимое снижение количества принимаемых НПВП наблюдалось только в основной группе с первого по третий визит. К пятому визиту 8 пациентов основной группы прекратили прием НПВП.В контрольной группе все пациенты продолжили терапию НПВП. Статистически значимое снижение количества принимаемых триптанов к третьему визиту наблюдалось только в основной группе. В контрольной группе не отмечено значимых изменений в количестве принимаемых триптанов на всех визитах. Таким образом, проведение магнитотерапии способствовало статистически значимому уменьшению применения препаратов для купирования мигрени.
По окончании исследования у пациентов основной группы отмечена положительная динамика в отношении проявлений тревоги и депрессии (табл. 8, 9). Различие показателей основной и контрольной групп прослеживалась на каждом визите (рис. 6).В основной группе статистически значимое снижение показателя регистрировалось между первым,вторым и третьим визитами. В контрольной группе наблюдался рост значений показателя, статистически значимый между первым и пятым визитами (на 22,6%). Различия по значению показателя между группами терапии становились статистически значимыми с третьего визита. Динамика улучшения между первым и пятым визитами статистически значима только в основной группе(тест Бхапкара, p < 0,0001). Таким образом, проведение магнитотерапии в основной группе позволило снизить выраженность проявлений не только мигрени, но и сопутствующей патологии – тревоги и депрессии и улучшить состояние пациентов.
В ходе исследования также анализировали качество жизни пациентов с мигренью, оценивали их трудоспособность как на рабочем месте, так и дома.Последний показатель особенно важен, поскольку мигренью чаще страдают женщины, что нашло отражение и в нашем исследовании. Для анализа этого параметра использовали тест HIT-6. По показателям тестаHIT-6 группы пациентов были сопоставимы (табл. 10).
В результате исследования получена значительная положительная динамика в основной группе пациентов. Статистически значимое изменение показателя наблюдалось только в основной группе между первым,вторым, третьим и четвертым визитами. В контрольной группе показатель изменялся незначимо на всех визитах. К пятому визиту среднее снижение значений показателя составило 18% в контрольной и 0,7% в основной группе соответственно. Различия по значению показателя между группами терапии становились статистически значимыми со второго визита. Динамика улучшения между первым и пятым визитами статистически значима только в основной группе (табл. 11,рис. 7).
Применение магнитотерапии у пациентов с мигренью безопасно и не вызывает серьезных нежелательных явлений. В ходе проведения работы не зарегистрировано ни одного неблагоприятного события ни в одной из групп. Отклонений в показателях артериального давления, частоты и регулярности пульса, температуры тела, неврологического статуса на протяжении всех визитов не зафиксировано.
Выводы
- Магнитотерапия является эффективным методом лечения эпизодической мигрени, позволяющим уменьшить не только интенсивность, но и частоту приступов.
- Лечение с использованием магнитотерапии позволило значительно уменьшить количество препаратов, применяемых для купирования приступов мигрени, что является эффективной профилактикой возникновения лекарственной зависимости.
- В результате курса магнитотерапии не только улучшилось качество жизни пациентов, но и уменьшилась выраженность тревоги и депрессии.
- В ходе проведенного исследования не выявлено ни одного неблагоприятного явления.Таким образом, магнитотерапию можно рекомендовать для применения в широкой клинической практике не только в специализированных кабинетах и центрах по лечению головной боли, но и в амбулаторных условиях.
