В России заболеваемость цереброваскулярными болезнями составляет 950,9 случая на 100 тыс. населения, из них на долю ишемического инсульта приходится 213,6 случая на 100 тыс. населения [1]. Инсульт является одной из основных причин первичной инвалидизации взрослого населения (535 на 100 тыс. населения). Только 8% пациентов, перенесших инсульт, возвращаются к труду, сохраняя свою профессиональную пригодность; 20% нуждаются в постоянном уходе; ограничение трудоспособности отмечается у 31% [2].
Несмотря на то что решающее значение в снижении смертности и инвалидизации вследствие инсульта принадлежит первичной профилактике, существенный вклад в данные показатели вносит оптимизация системы оказания помощи пациентам с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК), а именно разработка и внедрение новых методов реабилитации. Применение инновационных реабилитационных технологий, направленных на ускорение процесса восстановления нарушенных функций и снижение инвалидности у пациентов, перенесших инсульт, является актуальной задачей современной медицины.
В реабилитации пациентов с последствиями заболеваний центральной нервной системы одним из безопасных и широко используемых физиотерапевтических методов является низкочастотная магнитная стимуляция [3–6].
В работе ряда авторов показана эффективность воздействия на головной мозг низкочастотным магнитным полем (МП), и особенно импульсным МП [7]. Данный физический фактор неспецифически влияет на организм, повышает активность холинэстеразы в разных отделах головного мозга, что активирует функциональную активность нейронов и микроциркуляцию мозговых структур [8]. Доказано, что применение «беспороговой» низкочастотной транскраниальной магнитной стимуляции (беспороговая нТКМС) в лечении пациентов в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта способствует положительной динамике биоэлектрической активности мозга, а также улучшению восприятия речи, письма и чтения [9].
С учетом последствий ОНМК, проявляющихся в виде двигательных и психоэмоциональных нарушений, крайне актуальным является изучение эффективности нТКМС у пациентов в остром периоде ишемического инсульта.
Цель исследования — оценка эффективности применения низкочастотной «беспороговой» транскраниальной магнитной стимуляции в лечении пациентов в остром периоде ишемического инсульта.
Материал и методы
Под наблюдением на базе неврологического отделения для лечения больных с ОНМК (Региональный сосудистый центр) ГАУЗ «Городская клиническая больница № 7 г. Казани» МЗ РТ находились 93 пациента с ишемическим инсультом (средний возраст 58,6±9,7 года). Все пациенты имели стабильный соматический статус и неврологический дефицит (право- или левосторонний гемипарез), по шкале NHISS средняя оценка составила 6,91±0,8 балла; по шкале реабилитационной маршрутизации — 4,12+0,7 балла. Полушарная локализация была распределена с визуализацией ишемических очагов, по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) (от 2 до 13 мм), следующим образом: правосторонняя — 35,1%, левосторонняя — 64,9%.
Для исследования были установлены следующие критерии включения: пациенты в остром периоде ишемического инсульта, двигательный дефицит в виде гемипареза от 0 до 4 баллов, умеренные когнитивные и эмоциональные нарушения. Критериями невключения являлись: злокачественные новообразования любой локализации, тяжелая патология сердца и/или тяжелые нарушения сердечного ритма (в том числе пароксизмальная форма фибрилляции предсердий), аневризма сердца, аорты и крупных сосудов, наличие кардиостимулятора; инфекционные заболевания в острой стадии и лихорадка любой этиологии, дыхательная недостаточность, острые гнойные процессы в области головы и шеи, активный туберкулезный процесс, психическое и алкогольное возбуждение, склонность к кровотечениям, тромбоцитопения, кровотечения и коагулопатии, системные заболевания крови, тиреотоксикоз, беременность, наличие металлических устройств в непосредственной близости от индуктора, эпилепсия [5, 10].
Пациенты были рандомизированы на две группы. В 1-ю группу (основная) вошли 48 пациентов, которым проводили на фоне стандартной терапии на 3–4-е сутки после ишемического инсульта низкочастотную «беспороговую» низкочастотную транскраниальную магнитную стимуляцию (далее беспороговая нТКМС). В исследовании использовали аппарат "Диамаг" (АЛМАГ-03) (АО "ЕПЗ", Россия). Индуктор («оголовье») размещали на голове пациента с расположением кабелей ввода в затылочной области и захватом крайними индукторами лобной части. Рабочая поверхность индуктора с маркировкой N (северный полюс) была обращена в сторону волосистой части головы пациента. Процедуры проводили по программе 1 (МП — бегущее, частота возбуждения пачками импульсов 1—5 имп./с., частота след. импульсов внутри пачки 7 имп./с., магнитная индукция — 10 мТл. Продолжительность процедуры составила 10—20 мин (1 раз в день), курс — 8—10 процедур. Параметры частотного воздействия МП от аппарата Диамаг (Алмаг-03) назначали в соответствии с Протоколом безопасности [10].
Во 2-ю группу (контрольная) включили 45 пациентов, которым проводили стандартную терапию в соответствии с Порядками оказания медицинской помощи больным с ОНМК (медикаментозная терапия, ЛФК, массаж, эрготерапия), за исключением нТКМС.
Пациенты обеих групп были сопоставимы по полу, возрасту, исходной клинической картине, сопутствующим заболеваниям, проводимому стандартному лечению.
Для верификации диагноза и варианта инсульта проводилась мультиспиральная компьютерная томография головного мозга и дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов. С целью объективной оценки эффективности лечения применяли клинико-неврологическое обследование, показатели дуплексного сканирования брахиоцефальных сосудов, исследование повседневной активности с использованием рекомендованных шкал и опросников: индекса мобильности Ривермид, модифицированной шкалы Рэнкина, шкалы FIM (Functional Independence Measure), Госпитальной шкалы оценки уровня тревоги и депрессии (Hospital anxiety and depression scale — HADS) [11—15]. Исследования проводили до и в конце курса лечения.
Статистический анализ осуществляли на персональном компьютере под управлением операционной системы MS Windows 10 (Microsoft, США) с использованием программы GraphPad Prism 7. Для оценки статистической значимости различий между основной и контрольной группами до и после проведения лечения использовался непараметрический W-критерий Вилкоксона для зависимых переменных.
Результаты
До лечения выраженность двигательного дефицита у пациентов 1-й (основной) и 2-й (контрольной) групп достоверно не различалась и в среднем составила 1,8±0,1 балла в верхней конечности и 3,7±0,24 балла в нижней конечности. У пациентов 1-й группы на фоне применения «беспороговой» нТКМС двигательный дефицит в среднем регрессировал и составил 2,6±0,3 балла в верхней конечности, во 2-й группе — 4,5±0,5 балла (p=0,04).
При оценке степени нарушений двигательных функций и жизнедеятельности по шкале Рэнкина было обнаружено достоверное повышение двигательной активности в 1-й группе пациентов (рис. 1).
После проведения нТКМС было выявлено повышение двигательной активности в 1-й группе пациентов на 42,1% (с 3,33 [3,0;4,0] до 1,93 [1,0;3,0] балла, во 2-й группе на 25,8% (с 3,37 [3,0;4,0] до 1,93 [2,0;3,75] балла; p=0,006).
При анализе повседневной активности по индексу мобильности Ривермид при исходно сопоставимых значениях было выявлено улучшение функции ходьбы и подвижности у пациентов, получавших «беспороговую» нТКМС (рис. 2).
Так, в 1-й группе пациентов было выявлено увеличение среднего числа баллов по индексу мобильности Ривермид в 2,1 раза (с 5,57 [3,0;7,0] до 11,64 [9,75;14,0] балла), что способствовало свободному перемещению в пределах палаты без применения вспомогательных средств (по сравнению со 2-й группой p=0,0006). Причем улучшение двигательной активности в основной группе происходило на 3,2±0,6 сут раньше, чем в контрольной (p=0,005).
По данным многочисленных исследований, под действием МП возникают обратимые структурные изменения мембран клеток, изменяются их проницаемость, направление и скорость различных внутриклеточных биохимических процессов (повышение митохондриальной активности и уровня внутриклеточной АТФ, усиление работы ионных насосов, улучшение трансмембранного переноса веществ, улучшение пластической функции клетки и активация синтеза белка), что приводит к возникновению противоотечного, нейромиостимулирующего, сосудорасширяющего, трофостимулирующего, метаболического эффектов [5, 10]. Улучшение общей мобильности пациентов на фоне нТКМС приводило к повышению независимости в повседневной жизни.
При оценке функциональной независимости по шкале FIM при исходно сопоставимых значениях установлено достоверное повышение степени независимости у пациентов 1-й группы (рис. 3).
Анализ данных шкалы FIM, интегрирующей оценку жизнедеятельности и ограничения активности, показал в 1-й группе увеличение баллов на 38,1% (с 62,5[55,0;75,0] до 86,3 [79,25;95,0] балла), что отражает улучшение двигательной и социальной активности и, соответственно, качества жизни по сравнению со 2-й (контрольной) группой (с 59,1 [48,25;68,0] до 67,7 [71,0;88,5] балла; p=0,031).
При исследовании психоэмоционального статуса до лечения у пациентов, перенесших ОНМК, была выявлена, по данным шкалы HADS, субклинически выраженная тревога как в основной, так и в контрольной группах, что также явилось обоснованием для включения пациентов в исследование (см. таблицу).
В результате комплексного лечения с применением беспороговой нТКМС у пациентов было выявлено:
-
уменьшение симптомов тревожности: 1-я группа — на 29,7%, 2-я группа — на 7,8% (p<0,0001);
-
уменьшение симптомов депрессии: 1-я группа — на 15,9%, 2-я группа — на 8,8% (p<0,0001).
У всех пациентов при поступлении линейная скорость кровотока (ЛСК) во внутренней сонной артерии была снижена на стороне пораженного полушария и составила 37,3±4,9 см/с. После лечения у пациентов 1-й группы было отмечено повышение ЛСК во внутренней сонной артерии на стороне очага на 18,1% (по сравнению со 2-й группой p=0,042), что, возможно, связано с улучшением микрогемоциркуляции и реологических свойств крови под действием МП [5].
По данным ряда авторов, при дисфункции надсегментарных вегетативных структур в острый период инсульта обосновано применение беспороговой нТКМС, способствующей нормализации нейрофизиологической функции лимбической системы и оказывающей ноотропное действие [8]. Возможно, улучшение показателей психоэмоционального состояния связано с противоотечным, нейропротективным действием, улучшением микрогемоциркуляции и снижением гипоксии нервной ткани под действием нТКМС, что, конечно, требует дальнейших исследований.
Заключение
Таким образом, при исследовании эффективности применения беспороговой нТКМС в комплексном лечении пациентов, перенесших ОНМК, в частности, ишемический инсульт, у пациентов 1-й (основной) группы было выявлено повышение ЛСК во внутренней сонной артерии на стороне очага на 18,1% по сравнению со 2-й (контрольной) группой (p=0,042); достоверное повышение мобильности у пациентов 1-й (основной) группы на 42,1%, функциональной независимости в повседневной жизни — на 38,1%, силы мышц — на 50%, что значимо отличалось от аналогичных показателей во 2-й (контрольной) группе (p=0,0005).
Необходимо отметить, что после проведенной «беспороговой» нТКМС у 29 (60,8%) пациентов основной группы не было выявлено психоэмоциональных нарушений, ни одного случая достоверно выраженных симптомов депрессии (p<0,0001); у 89,3% пациентов было установлено значимое улучшение сна, настроения и жизнедеятельности, повышение самообслуживания и качества жизни на 57,9% по сравнению с контрольной группой пациентов, в которой данный метод не назначали (p=0,006).
Проведенное исследование показало целесообразность включения беспороговой нТКМС в комплексное лечение пациентов, перенесших ОМНК, в частности, ишемический инсульт.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.