Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), 29 января отмечается праздник, который называется День рождения «видящих глаз». Он посвящён людям, которые остались без зрения, и собакам-поводырям. Специально обученные собаки – огромное облегчение для слепых людей.
Большая проблема современных людей в том, что все мы не очень хорошо заботимся о своём зрении. Это глобальная тенденция, о которой постоянно говорит ВОЗ. Поэтому в День рождения «видящих глаз» важно говорить о сохранности зрения, о профилактике глазных болезней и о том, как уберечь чувствительные органы. Обо всём этом мы спросили доктора биологических наук, профессора Елену Иомдину.
Елена Наумовна – главный научный сотрудник ФГБУ «НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России, член российской ассоциации врачей офтальмологов (АВО) и международного общества исследователей глаза (ISER), член европейского общества исследователей глаза и зрения (EVER), член совета по биомеханике РАН. Автор большого числа методов исследования и лечения, применяемых в офтальмологии.
– Во всех научных статьях пишут, что первое, на что стоит обратить внимание – это внутриглазное давление (ВГД). Елена Наумовна, что это такое?
– ВГД – это важный показатель состояния глаза. Он определяется тем, что все внутриглазные жидкости и структуры формируют своеобразную наполненную оболочку, как надутый воздушный шар. Давление воздуха внутри него можно сравнить с давлением в глазу. И если в шаре будет отверстие, то он сдуется. Так же и повреждённый глаз может потерять свою форму.
С другой стороны, если постоянно накачивать в шар воздух, то это приведёт к увеличению давления. И в какой-то момент шар попросту лопнет. Конечно, с глазом такого не бывает, чтобы получился полный разрыв наружных оболочек из-за повышения внутриглазного давления. Но тем не менее глазу нужен баланс между свойствами оболочек и внутренним давлением, сформированным внутриглазной жидкостью и стекловидным телом.
Поскольку это очень важный показатель глаза, то люди должны за ним следить. Но мы с вами не привыкли делать что-то в профилактических целях. Люди идут к врачу, когда случилось что-то неприятное со зрением, и они начинают резко его терять. Конечно, надеются, что им помогут. Но, к сожалению, не всегда можно помочь в ситуациях, связанных с повышенным в течение долгого времени ВГД.
Если вы придёте к врачу с любым вопросом, например, сменить очки или линзы, то вам обязательно будут измерять ВГД. Любой офтальмолог обязан проконтролировать этот показатель у пациента.
Повышение давления может возникнуть в любом возрасте. Это происходит из-за процессов внутри глаза и при различных системных заболеваниях. Они также могут приводить к изменениям внутри глаза и влиять на внутриглазную жидкость, которая доставляет питательные вещества во внутренние структуры и постоянно обновляется.
Если производство внутриглазной жидкости происходит нормально, а ее отток из глаза нарушен, затруднен, то происходит накопление её внутри глаза с повышением ВГД. Это надо контролировать. Молодым людям важно задумываться о будущем. ВГД – это очень индивидуальный показатель, норма которого описана в справочной литературе в виде значительного диапазона.
Для кого-то может быть нормальным давление, выходящее за рамки стандартных значений. Если начинаются какие-то проблемы со зрением, то всегда нужно понимать, какая норма у конкретного человека. И вот тогда хорошо бы знать данные, которые были получены в молодости. Так как проблемы, связанные с ВГД, всё же чаще встречаются у людей старше 40 лет, врачи-офтальмологи рекомендуют с этого возраста чаще измерять своё ВГД и иметь «эталонный» показатель, полученный в молодости.
– Понятно, а что такое истинное и тонометрическое внутриглазное давление? Что это за показатели?
– Обычно такие тонкости не должны сильно интересовать пациентов и это скорее специальные показатели. Но раз вы спрашиваете, то я расскажу подробнее.
Одно дело, что мы измеряем с помощью приборов, а другое дело то, что реально происходит внутри глаза. И с ВГД есть такая проблема. Мы можем измерить с помощью любого тонометра тонометрическое ВГД, но этот показатель не совсем соответствует реальному (истинному) давлению в глазу. Мы измеряем скорее интегральный показатель, который включает в себя не только давление, но и упругие (биомеханические) свойства наружных оболочек глаза, и внутриглазных систем.
Когда измеряется глазное давление, то на самом деле определяется именно этот интегральный показатель. Мы не знаем свойства оболочек (роговицы, склеры) и не можем отделить их вклад в измеряемое тонометрическое значение. Поэтому существуют таблицы пересчёта, полученные эмпирическим путём, которые помогают получить истинное ВГД. Фактически же его можно померить только на операции, когда вскрыт глаз и когда внутрь можно поместить тонометр. Но обычно так, разумеется, не делают.
Для измерения ВГД существует достаточно много тонометров. Все данные, которые получают с их помощью, в большей или меньшей степени зависят от свойств оболочек глаза. И если мы можем минимизировать это влияние, то в итоге получаем более близкое к реальности значение давления.
Последнее время появилось много различных тонометров для более точного определения ВГД. Врачи стали обращать внимание даже на небольшие колебания давления и на индивидуальную чувствительность. Для одного человека может быть много 17 мм рт. ст., а для другого и 23 мм рт. ст. – нормально.
– К чему тогда может привести повышенное внутриглазное давление? Какие последствия у этого феномена?
– Если это какой-то разовый скачок ВГД, который может произойти по разным причинам, то он может и не привести к каким-то неблагоприятным последствиям. Но если у человека в течение длительного времени сохраняется повышенное давление, даже на небольшую величину, но оно превышает индивидуально переносимый уровень, то начинают повреждаться самые уязвимые и чувствительные структуры сетчатки, зрительного нерва. То, что передаёт в мозг зрительную информацию. Такая ситуация соответствует развитию глаукомы и грозит необратимой потерей зрения. Поэтому крайне важно знать и следить за уровнем ВГД.
– Давайте не будем углубляться в особенности каждого тонометра для измерения внутриглазного давления. Расскажите, пожалуйста, о преимуществах бесконтактного метода измерения – нового поколения тонометров?
– Все тонометры основаны на общем принципе, когда каким-то силовым образом (например, грузиком) надавливают на глазное яблоко, прежде всего на самую доступную часть глаза – роговицу, и измеряют отклик. Например, в тонометрии по Маклакову ставят грузик, который смазан специальным красителем. Потом по величине отпечатка определяют давление. Если отпечаток большой, значит глаз хорошо прогнулся под весом грузика, давление в норме. Ещё есть золотой стандарт - тонометр Гольдмана, где давление определяют не по величине отпечатка (площадки «сплющивания»), а по той силе, которую необходимо приложить, чтобы получить отпечаток стандартного размера.
В общем, все эти процедуры требуют анестезии, потому что невозможно безболезненно дотронуться до роговицы глаза, человек на это непроизвольно реагирует. Но даже небольшое и вроде бы безболезненное прикосновение к роговице вызывает рефлекс, который в том числе изменяет ВГД, что очень сложно учесть в измерении.
Бывают такие роговицы, которые уже изменены, например, после операции по лазерной коррекции зрения. Все они основаны на том, что меняют каким-то образом форму роговицы, чтобы скорректировать оптическую систему глаза и получить фокус света на сетчатке. После этого вмешательства эмпирические данные, лежащие в основе методики расчета давления и предназначенные для нормальной роговицы, уже не подходят.
К изменённой роговице нельзя применить обычные контактные методы измерения ВГД. Бывают случаи, когда у пациента с «неправильной» формой роговицы врачи пропускают реальное повышение ВГД. У человека могла начать развиваться глаукома, а данные его тонометрии были нормальные.
Всё это показало, что надо избегать непосредственного контакта с роговицей при измерении ВГД. Есть тонометры, которые минимизируют этот контакт. Например, для скрининговых измерений используются пневмотонометры с воздушным импульсом. Казалось бы, человеку не должно быть больно, когда на него дуют воздухом, но всё же непроизвольной реакции трудно избежать, и не все хорошо переносят такой способ измерения, поэтому его врачи не считают высокоточным. Но вследствие простоты и быстроты применения, а также отсутствия необходимости в анестезии, повсеместно используют.
Также сейчас, во время пандемии, оказалось, что пневмотонометры несут некоторую опасность заражения коронавирусом. Потому что струя воздуха может донести до глаза частицы вируса. Врачи стали опасаться проводить диагностику такого типа.
В этот момент транспальпебральная методика сразу проявила свои преимущества. Во-первых, человеку легче, когда он закрывает глаза, и до них не дотрагиваются, что в том числе психологически легче. Кроме того, в этом случае не важно, если у человека не совсем регулярная роговица. Наконец, не нужно никакой анестезии, человеку ничего не капают в глаза для измерения давления. Плюс датчик транспальпебрального тонометра легко обработать, чтобы исключить риск заражения коронавирусной (или любой другой) инфекцией.
Офтальмологи считают, что транспальпебральная тонометрия – это скрининговый метод. То есть если это измерение обнаруживает какие-то отклонения, то дальше начинают использовать более сложные способы оценки ВГД.
В некоторых достаточно редких ситуациях, например, после операции по пересадке роговицы, в принципе опасно дотронуться до нее роговичным тонометром и даже пневмотонометром, то есть нельзя применить обычные методы тонометрии, тогда транспальпебральная тонометрия может выручить.
В то же время большинству людей важен именно скрининг ВГД.
Кроме того, транспальпебральная тонометрия сейчас может быть очень востребованной для домашнего использования.
– А что из тонометров можно использовать в домашних условиях?
– Это действительно важный вопрос. Не всегда человек может дойти до клиники и специалиста, чтобы измерить ВГД. Особенно сложно сделать это в пандемию. В первую очередь это касается пожилых людей, которым трудно передвигаться. Или пациентов, которым важно часто измерять и контролировать ВГД, например, при назначении препаратов для понижения внутриглазного давления. И каждый раз ездить для этого к офтальмологу достаточно проблематично. Поэтому хорошо, когда есть возможность следить за внутриглазным давлением дома.
Для домашнего применения тонометра важно несколько условий. Нужно, чтобы метод был достаточно простой в освоении. Какие-то сложные процедуры мы не сможем делать дома сами, если мы не врачи. Есть вероятность не справиться и даже нанести себе вред. Портативные тонометры, такие как финский iCare, сейчас завоёвывают популярность. Но даже в этом приборе есть сложности, особенно для пожилых людей. Для корректного измерения пациенту нужно смотреть на определённые точки, которые не все видят, особенно люди с глаукомой в развитой стадии. Не говоря уже о том, что это достаточно дорогие приборы.
Что касается российских транспальпебральных тонометров, то надо назвать тонометры Компании «Еламед». При их использовании не требуется разглядеть какую-то определенную точку. Человеку нужно лишь прикрыть верхнее веко и направить взгляд вниз. Сама процедура проверки ВГД достаточно простая и быстрая. Её может освоить и сам пациент, и его родственники или помощники.
Поэтому для офтальмологов это тот метод, который они могут рекомендовать для домашнего использования. Пациент может при необходимости несколько раз в день проводить измерения, делать это в течение недели или месяца и записывать результаты. Затем легко пришлёт доктору полученные цифры, а дальше уже дело доктора определиться с дальнейшим лечением. Главное – его уверенность, что он предлагает достаточно точный и безопасный аппарат.
Для этого очень важны экспертные мнения и научные публикации, которые надо доносить до широкого круга специалистов. У нас в Центре проведена работа по исследованию эффективности домашнего применения тонометров для измерения ВГД и будет соответствующая публикация.
– Как раз российский прибор компании «Еламед» ТВГД-02, в том числе, подходит для домашнего использования. Если говорить про него, может ли человек сам купить аппарат или только по рекомендации врача? Как правильно его рекомендовать?
– Мне кажется, что человек вполне может сам купить такой аппарат, но будет лучше, если ему об этом скажет доктор. «Знаете, вот есть такой хороший прибор, я вам его советую, спокойно разберитесь и измеряйте внутриглазное давление. Если сами не сможете, попросите близких помочь».
Это опять же к тому, что изначально доктор должен быть уверен в этом тонометре. И не только при домашнем использовании, но и при скрининговых осмотрах, это важно.
Недавно у нас в НМИЦ глазных болезней им.Гельмгольца была проведена такая работа: мы измеряли ВГД тонометром ТВГД-02 у людей в контактных линзах. Оказалось, что это очень удобно и информативно. Ведь не всегда люди на приёме у врача могут снять и надеть линзы. Это вопрос не только времени, но и стерильности. А, оказывается, теперь не обязательно их снимать. Мы провели такое исследование. Публикация есть в «Российском Офтальмологическом Журнале», №2, 2020, где это всё описано, показано и доказано.
Или, например, как измерять внутриглазное давление у детей. Они даже не все соглашаются на то, чтобы им в глаз воздухом подули. Кроме того, ребёнок должен правильно поставить голову на упор пневмотонометра, чтобы измерения были точными. Более того, он должен смотреть в определённом направлении на метку. А ещё быть спокойным и не бояться.
Намного проще, когда ребёнок просто лежит или сидит на стуле, рядом с ним стоят родители или близкие, и доктор на закрытый глаз на очень короткое время ставит датчик транспальпебрального тонометра. Такое исследование у детей мы тоже провели в нашем Центре и скоро будем публиковать его результаты.
Офтальмологам удобно иметь в своём арсенале компактный и недорогой ТВГД-02, зная, что на его данные можно положиться. В нём заложен очень правильный физический принцип, он намного точнее предыдущих аналогов.
– Сейчас очень важно понимать, что нас ждёт дальше. Люди проводят целые дни за экранами компьютеров, гаджетов и телефонов. Что будет впереди у человечества, которое перешло на цифровую платформу?
– Тут можно только экстраполировать те данные, которые мы уже имеем, о неблагоприятном воздействии напряженной зрительной работы на близком расстоянии на орган зрения. Конечно, постоянное использование гаджетов – это усиленная зрительная работа вблизи. Дети сейчас не ходили в школу и по необходимости находились постоянно у компьютера. Плюс они на экране гаджетов с самого раннего возраста постоянно смотрят мультики и вообще проводят много времени за телефонами.
К сожалению, это всё меняет оптическую систему и установку глаза, ему не нужно смотреть вдаль. Как всякий орган, он настраивается на то, что сейчас с ним происходит. И если он всё время смотрит вблизи, значит, ему нужно для себя облегчить именно эту работу: изменить состояние мышц, форму хрусталика и так далее. Это приводит к росту передне-задней оси глаза, к развитию близорукости. Со временем близорукость перестаёт быть только оптическим дефектом, ее прогрессирование ведёт к потере зрения.
Также давно доказано, что близорукость – фактор риска развития глаукомы. И даже измерение тонометрического внутриглазного давления рассчитано на нормальный глаз. А если у человека длина передне-задней оси выше, то показатель давления, измеряемого с помощью контактных роговичных методов на близоруком глазу, будет уже не совсем правильным.
Из-за этого, в том числе, зачастую пропускают повышение ВГД у людей с близорукостью.
В общем, сейчас сложно говорить, что будет с нами в эпоху «царства» гаджетов и постоянного и повсеместного использования смартфонов, но, безусловно, повышенная нагрузка на глаза не пройдет без последствий.
– Какие вообще есть нормы для детей? Сколько примерно в день ребёнку можно разрешать смотреть телевизор или использовать гаджеты?
– Ну, например, даже смотреть телевизор с расстояния двух метров уже менее вредно, чем постоянно использовать смартфон на близком расстоянии перед лицом. Поэтому, конечно, надо ограничивать это время до 20-30 минут и делать перерывы – посмотреть в окно, подвигаться. Даже такие 5-10 минутные паузы помогают нивелировать излишнюю зрительную нагрузку. Ну и просто отправить ребёнка погулять. Всё это не всегда выполнимо, но в принципе к этому обязательно надо стремиться.
Если продолжить о детях, то занятия спортом, желательно типа бадминтона, хороши для их зрения. У нас даже проведено исследование, показавшее, что это действительно помогает остановить развитие близорукости. Теннис, плавание тоже хорошо влияют на зрение. Считается очень хорошим способом против развития близорукости больше времени проводить на свежем воздухе, занимаясь какой-то физической активностью. И сейчас это пропагандируется во всём мире. Вот за этим родители должны следить.